Antrag auf Einzelfallunterstützung – Lichtblick

Füllen Sie das folgende Online-Formular in vier Schritten vollständig aus.
Drücken Sie im letzten Schritt auf „Jetzt Abschicken“.
Auf der nachfolgenden Seite bekommen Sie das Formular als ausgefüllte PDF-Datei: Drucken Sie diese PDF-Datei aus und unterschreiben Sie auf der letzten Seite.
Machen Sie ein Foto aller Seiten (ein Foto pro Seiten) und schicken Sie die Fotos per eMail an info@lichtblick-hilftfamilien.de.

Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.

1. Antragsteller*in
(die Person die den Antrag ausfüllt und unterschreibt)

Vorname*

Nachname*

Straße / Hausnummer*

PLZ / Ort*

Telefon*

E-Mail*

Verhältnis zum/zur Begünstigten*
(falls soz. Organisation/Kita/Schule bitte Name der Einrichtung angeben)

Beschreibung der familiären Situation

2. Begünstigte*r
(das Kind für das der Antrag gestellt wird)

Vorname(n)*

Nachname(n)*

Geschlecht*

Alter*

Im Haushalt leben neben dem/der/den Begünstigten

3. Angefragte Unterstützung

Art der angefragten Unterstützung*

Höhe der angefragten Unterstützung*
(für maximal 1 Jahr)

(Voraussichtliche) Dauer der angefragten Unterstützung*

4. Finanzielle Situation

WICHTIG! HIER MÜSSEN ALLE EINKÜNFTE ALLER HAUSHALTSMITGLIEDER ANGEGEBEN WERDEN

Einnahmen

Gesamt-Nettoeinkommen Haushalt aus selbständiger und nichtselbständiger Arbeit (der Betrag der vom Arbeitgeber mtl. überwiesen wird)*

Arbeitslosengeld

Kindergeld (aktuell 259 €/Kind)

Kinderzuschlag

Bürgergeld

Wohngeld

Heizkostenzuschuss

Unterhaltsleistungen (oder Unterhaltsvorschuss vom Jugendamt)

Renten/Pensionen

Einkommen aus Vermietung/Verpachtung

Kapitaleinkünfte

Nebeneinkünfte/Minijobs

Sonstige Einkünfte

Ausgaben

Mietkosten (nur angeben wenn die Miete von der Familie selbst bezahlt wird)

Miet-Nebenkosten

Darlehenszins/-tilgung (für Wohneigentum)

Unterhaltsverpflichtungen